Bemötande viktigare än evidens

Idag talar man om mediciner, olika terapier och om att det ska finnas evidens på alla dessa behandlingar. Märk väl att en terapi blir mer legitim på antalet utvärderingar som regngjorts och inte på hur dessa har utfallit.

Om man ser tillbaka på hur olika psykodynamiska terapier har utvärderats så finner man att relationen mellan psykolog och behandlare är viktigare än den metod som användes i terapin. Samma sak gäller för KBT-metoder där klienten själv får gradera sina framgångar med att lära sig hantera en specifik traumatisk situation, som till exempel att i små steg besegra den sociala fobin som uppstår då

Fredrik-allvarig1-låg1

klienten skall åka tunnelbana. Antalet graderingar som registrerats avgör hur mycket evidens som finns för metoden, inte hur dessa graderingar har utfallit.

Det har i undersökningar om antidepressiva mediciner också visat sig att läkare med ett bra bemötande får bättre resultat genom att skriva ut placebo, än vad läkare med sämre bemötande får när de skriver ut ”riktiga” mediciner.  Vi frågar oss då varför vi har ”riktiga mediciner” om dess effekt inte kan bevisas vara bättre eller säkrare än placebo? I psykiatriska stödboenden som har ungefär samma behandlingsfokus, är också skillnaderna mätbara mellan hur brukarna som bor där uppfattar sitt stöd. Om alla dessa behandlingar med evidens är så nödvändiga, varför varierar då resultaten mellan olika behandlare så pass mycket när de använder samma metoder?

Alla vi brukare vet att mötet med behandlare som ställer frågor efter en ”förutbestämd mall” för att sedan inte ta vara på svaren, gör att man som patient får dra samma historia gång på gång. Om personalen istället sköter det praktiska för att garantera nödvändig service, så blir det mycket bättre. Att personalen ser och förstår klienten för den hon vill vara, är också centralt för en lyckad behandling, oavsett metod eller i vilket sammanhang behandlingen sker.

Som arbetsgivare blir det då viktigare att ge vårdpersonalen stort utrymme för användningen av egen samlad erfarenhet och egna initiativ, snarare än att kräva vårdpersonalens lojalitet till ett behandlingsfokus med bestämda metoder och arbetsuppgifter.

/Henrik Larsson och Fredrik Gothnier

 


De mystiska, psykiska sjukdomarna…

Hannes 4En programserie i SVT om bipolär sjukdom, ledd av teologen och författaren Ann Heberlein, har precis avslutats. Den har hyllats i alla tonarter för att den ger röst och ansikte åt människor med denna form av psykisk ohälsa. Av precis det skälet är den också värd sina hyllningar. Det är modigt och beundransvärt av de medverkande att ställa upp med sina sårbara berättelser för att i bästa fall minska det stigma psykisk ohälsa oftast medför.

Medaljen har emellertid en baksida. I min mejlväxling med producenten för serien, Ann-Linn Guillou, hävdar hon att de inte tar ställning i frågan om vad ”bipolär sjukdom” är eller hur den uppkommer. De vill, enligt henne, bara låta de berörda förmedla sina berättelser. Inget kunde dock vara felaktigare. I serien sägs inte ett ord om psykosociala faktorer. I stället talas det mycket tydligt om just ”sjukdom”, ”skov”, behovet av medicinering osv. I anslutning till serien får ”experterna” Mikael Landén och Simon Kyaga uttala sig om både tillståndens natur och orsaker. Båda är utpräglade biologister i sina tolkningar av bipolära tillstånd.

Simon K diskuterar bland annat i programserien den genetiskt betingade kreativitet han menar är kopplad till det likaledes genetiskt betingade tillståndet. Man resonerar kring vilken nytta denna kreativitet kan ha haft för att förhindra att bipolära människor gallrades bort under evolutionens gång. Alltihop rena spekulationer! I en efterföljande chatt på SVT:s hemsida påstår sedan Simon K, att man skattar den ärftliga faktorn för bipolaritet till 60-80 procent – en gissning, byggd på en biologistisk tolkning av rådande forskningsunderlag. Faktum är att man inte känner till om de ”sårbarhetsgener”, som ofta är statistiskt överrepresenterade vid olika former av psykisk ohälsa, verkligen är ärftliga eller av typen ”de novo”, dvs. sådana som uppstår genom mutationer hos enskilda individer, men som inte ärvs.

Genom att tala om bipolaritet som en i ungdomen ”debuterande sjukdom”, och hänvisa till obelagda och oförklarade biologiska teorier, mystifierar man något som betydligt lättare skulle kunna förklaras med de berördas socio-emotionella livserfarenheter. Detta är en genomgående trend i dagens psykiatri och i samhällets syn på psykisk ohälsa. Men det är viktigt att hålla i minnet, att den strikt vetenskapligt står på lika ostadig grund som övriga förekommande förklaringsmodeller.

/Hannes Qvarfordt


Skenvetenskap ersätter erfarenhet

Hannes 4”Det finns en mycket stark koppling mellan psykisk sjukdom och suicid. De flesta som avslutar sina egna liv i Sverige har en pågående psykisk störning.”

Citatet ovan är hämtat från den kommande, regionala utvecklingsplanen för psykiatrin i Västra Götalandsregionen. För de flesta människor är den nämnda kopplingen en självklarhet, och för människor med psykisk ohälsa är den en plågsamt uppenbar verklighet. Ändå vågar man idag inte säga något sådant, i officiella uttalanden, utan att det finns ”forskningsstudier” och ”evidens” att luta sig mot. Allmänmänsklig eller individuell erfarenhet tillmäts idag allt mindre värde. Inget är sant och giltigt, om det inte finns ”randomiserade” och ”kontrollerade” ”dubbelblindstudier”, som bekräftar vad människor ofta dagligen erfar i sina liv. Det spelar sedan ingen roll, att underlaget för forskningsstudierna – det som kallas ”rådata” – ofta har tagits fram i mycket subjektiva processer, där det har saknats möjlighet att renodla och mäta de ”variabler” man vill undersöka.

Därutöver läser man ofta in orsakssamband mellan ”variabler” som tycks samvariera, vilket är ett klassiskt, vetenskapsteoretiskt fel. Samvariation har nämligen inget att säga om vad som orsakar vad. Den ena variabeln kan vara orsak till den andra, men det är lika möjligt att det omvända sambandet råder eller att en tredje faktor orsakar samvariationen hos de båda första variablerna. En tredje faktor, som man då inte ens känner till. Jag skall ge ytterligare några ganska nyligen presenterade exempel:

”Barn som växte upp utan kärlek från vuxna blev oftare rädda för att känna sig avvisade som vuxna.” (Dagens Medicin.)

”Dålig arbetsmiljö ökar risken för symtom på både depression och utmattningssyndrom, konstaterar SBU som har granskat forskningsläget.” (Dagens Medicin.)

De två ovanstående exemplen är självklarheter för de flesta kännande människor!

”Barn till mödrar som tagit smärtläkemedlet paracetamol under graviditeten tycks drabbas oftare av adhd, enligt en ny studie från Danmark som publiceras i Jama Pediatrics.” (Dagens Medicin.)

Närmast ovanstående är ett typexempel på hur man drar slutsatser om orsaker utifrån en samvariation. Det kan emellertid lika gärna finnas en tredje faktor, som både leder till ökat bruk av smärtstillande och till högre andel barn med ADHD-symtom, vilket i så fall innebär att det smärtstillande preparatet inte alls är orsakande.

”Barn med funktionella mag-tarmbesvär hade ökad risk för ångest och depression senare i livet, enligt en ny studie.”Dagens Medicin.)

I detta exempel kan orsakssambandet lika väl vara det omvända, dvs. att ångest eller en psykiskt påfrestande situation ger upphov till funktionella mag-tarmbesvär. (F.ö. välbekanta självklarheter för de flesta föräldrar och barn/ungdomar.) Det skulle också kunna finnas en tredje faktor, som orsakade båda fenomenen.

Är då nedvärderingen av allmänmänskliga och individuella erfarenheter, och den motsvarande övervärderingen av skenvetenskapliga forskningsresultat, något att bry sig om? Ja, i allra högsta grad, eftersom de innebär en maktförskjutning i samhället, från den enskilda människan till en övervärderad, akademisk elit. Vi går mot ett samhälle, som i allt större utsträckning byggs och styrs utifrån vad vi uppfattar som ”vetenskaplig evidens”, samtidigt som människors erfarenheter, uppfattningar och värderingar avfärdas som subjektiva enskildheter utan värde. Det får särskilt påtaglig betydelse i människovårdande verksamheter, som psykiatri och socialtjänst, där insatserna i stigande omfattning avindividualiseras, till förmån för standardiserade, ”evidensbaserade metoder”. Den enskilda brukaren får allt mindre inflytande över sin vård och sitt stöd och tvingas i stället underkasta sig schablonbehandlingar, som har tagits fram i skenvetenskapliga forskningsstudier av det slag jag har beskrivit ovan. Det är en mycket osund och för den enskilda människan farlig utveckling.

/Hannes Qvarfordt


Är psykiatrin evidensbaserad?

Den biomedicinska psykiatrin vill gärna framställa sig som en evidensbaserad vetenskap, till skillnad från t.ex. psykodynamiskt orienterad psykoterapi. Hur står det till med den saken? I några exempel skall jag peka på hur man gör biologistiska övertolkningar av forskningsresultat, utan saklig grund.

1. Genetiska fynd / ”sårbarhet”

Man har funnit en viss överrepresentation av vissa gener bland människor med olika former av psykisk ohälsa. Det betyder alltså inte, att alla människor med dessa gener har psykisk ohälsa eller att alla med psykisk ohälsa har genvarianterna. Samvariationen (eller korrelationen, som fenomenet också kallas) är relativt svag. Ändå gör man tolkningen, att genvarianterna skapar ”sårbarhet för psykisk sjukdom”. Det händer t.o.m. att man påstår, att generna orsakar psykisk sjukdom, trots att sådana slutsatser inte kan dras och att de är direkt ovetenskapliga! Den svaga korrelationen innebär att det krävs minst ytterligare en och sannolikt många andra faktorer för att psykisk ohälsa skall uppstå. ”Sårbarhetsgenerna” skulle därmed lika väl kunna tillskrivas den mänskliga normalvariationen, som ger olika utslag i olika miljöer.

2. Överrepresentation av psykisk ohälsa i släkter

I befolkningsstudier finner man ofta överrepresentation av psykisk ohälsa i vissa släkter. Inte sällan har denna psykiska ohälsa också en specifik karaktär. Därav drar man vanligen slutsatsen, att ohälsan är genetiskt ärftlig, vilket dock – igen – är osakligt och ovetenskapligt. Man bortser då från möjligheten, att ohälsan överförs emotionellt och psykosocialt mellan generationerna i släkten. Att även ohälsans karaktär överförs kan tolkas på två alternativa sätt: (A) Friska, genetiskt betingade personlighetsdrag kan ge specifik karaktär åt en i grunden psykosocialt orsakad ohälsa. (B) Den profil som vårdnadshavares eventuella, känslomässiga skador har kan forma profilen på de skador de (oavsiktligt) åsamkar sina barn, eftersom de just i dessa avseenden inte förmår se och möta sina barns behov.

3. Förändringar i hjärnans struktur och funktion

Under senare år har den biomedicinska psykiatrin gjort stort nummer av olika former av avvikelser i hjärnans struktur och funktion, som man har kunnat finna hos människor med psykisk ohälsa med hjälp av nya undersökningsmetoder. Under samma tidsperiod har man emellertid också funnit, att den mänskliga hjärnan inte bara är formbar under hela livet, utan att den också just formas i samspelet med miljön. Varje inlärning leder till nybildning av hjärnceller och till förändrad cellstruktur. Varje miljöpåverkan leder till förändringar i signalsubstansnivåer och genomblödning i hjärnan. Osv. Avvikelser i hjärnans struktur och funktion kan därför inte automatiskt tolkas som ”sjukliga” och som ursprungliga orsaker till psykisk ohälsa. Det kan lika gärna röra sig om (reversibla) effekter av miljöpåverkan.

Så här kan man punkt för punkt klä av den biomedicinska psykiatrin den ”evidens” den stöder sig på och därmed påvisa dess bristande, vetenskapliga förankring. Det finns all anledning för den humanistiska och socialpsykiatriska traditionen, inom den psykiska hälsovården, att göra just detta och därmed återta sin jämbördiga position gentemot biopsykiatrin.

2011 höll jag en föreläsning i ämnet vid Svenska Psykiatriska Föreningens kongress i Göteborg. Bildserien från föreläsningen kan studeras här.

/Hannes Qvarfordt