Medicinsk behandling får inte baseras på gissningar

Min bloggarkollega Pebbles Karlsson Ambrose förmedlar i föregående blogginlägg sina intryck från ett besök vid Karolinska institutet under ”Schizofrenidagen” i våras. Hon beskriver bland annat den svenska schizofrenistudien (”S3”) och det relativt nya inflammationsspåret i institutets sökande efter förklaringar till psykotiska tillstånd. Pebbles slutsats är att alla typer av insatser kan vara värda att pröva mot den psykiska ohälsan. Läkaretikens främsta bud är emellertid att aldrig tillfoga skada, och psykiatrins medicinska behandlingar har en lång rad allvarliga biverkningar, utan att man egentligen vet vad man behandlar med preparaten. Psykiatriska diagnoser är konstruerade utifrån subjektivt bedömda symtombilder. Ur naturvetenskaplig synvinkel saknas det kunskap om den psykiska ohälsans primära orsaker. Det innebär i praktiken, att potenta, biokemiska ingrepp i kroppens funktioner baseras på rena gissningar. Något som rimligen inte kan betraktas som acceptabelt i modern sjukvård.

Avsikten med schizofrenistudien S3 är att försöka kartlägga genetiska faktorers inverkan på uppkomsten av psykostillstånd. Det är i sig inget fel att ha den utgångspunkten för forskningen, men när man redan i förutsättningarna för studien grovt övertolkar forskningsresultat om ärftlighet, är risken stor att man också går vilse i sin metodik och i sina kommande slutsatser. Vad vi vet idag är att ett antal genvarianter, som man tror påverkar sårbarheten för psykisk ohälsa, i viss men mycket måttlig utsträckning är överrepresenterade hos människor med psykisk ohälsa. På mer lättförståelig svenska betyder det, att genvarianterna finns hos flertalet människor – även ”friska” sådana! – men oftare i lite högre grad hos människor med psykisk ohälsa. Det finns alltså människor som har varianterna, utan att lida av ohälsa, och det finns människor som inte har fler av dem än andra, men som ändå lider av psykisk ohälsa. Den enda slutsats man kan dra av dessa fynd är, att genvarianterna ingår i den mänskliga normalvariationen och att det krävs andra faktorer för att människor skall drabbas av psykisk ohälsa. Generna är alltså inte orsaken till ohälsan!

Inflammationsspåret är på många sätt intressant och går kortfattat ut på, att inflammationer, exempelvis orsakade av infektioner, skulle kunna ligga bakom mycket av den psykiska ohälsan. Inte osannolikt kan infektioner på det sättet bidra till att öka sårbarheten för psykiska påfrestningar, men kanske än mer intressant är att stress, framförallt långvarig sådan, ger upphov till just inflammatoriska processer i kroppen. Psykosociala påfrestningar är den kanske främsta orsaken till stresspåverkan, och ju mer sårbar en människa är – exempelvis under tidig barndom – desto större blir stresspåverkan i kroppen. En av många effekter av stress är att immunförsvaret aktiveras, vilket anses ha till syfte att skydda kroppen från insjuknanden, när en människa hotas och måste försvara sig. Vid upprepat stark eller långvarig stressförhöjning överaktiveras emellertid immunförsvaret, som då kan skadas permanent. Det kan i sin tur leda till autoimmuna reaktioner och sjukdomar, och det kan också skada den hormonella balansen i kroppen. Resultatet blir bland annat destruktiva, inflammatoriska processer, dvs. just sådant man nu har sett spår av hos människor med psykisk ohälsa.

Varken inflammationsspåret eller den nu rådande kunskapen om genetiska samband ger därför grund för slutsatser om genetiska/biologiska orsaker till psykisk ohälsa. Faktum är att det vi idag vet snarare stärker den miljögrundade och kanske framförallt den psykosociala förklaringsmodellen. En föreläsning av dr. Vincent Velitti vid California Institutes of Preventive Medicine ger en god illustration till det ovan beskrivna.

/Hannes Qvarfordt


Bemötande viktigare än evidens

Idag talar man om mediciner, olika terapier och om att det ska finnas evidens på alla dessa behandlingar. Märk väl att en terapi blir mer legitim på antalet utvärderingar som regngjorts och inte på hur dessa har utfallit.

Om man ser tillbaka på hur olika psykodynamiska terapier har utvärderats så finner man att relationen mellan psykolog och behandlare är viktigare än den metod som användes i terapin. Samma sak gäller för KBT-metoder där klienten själv får gradera sina framgångar med att lära sig hantera en specifik traumatisk situation, som till exempel att i små steg besegra den sociala fobin som uppstår då

Fredrik-allvarig1-låg1

klienten skall åka tunnelbana. Antalet graderingar som registrerats avgör hur mycket evidens som finns för metoden, inte hur dessa graderingar har utfallit.

Det har i undersökningar om antidepressiva mediciner också visat sig att läkare med ett bra bemötande får bättre resultat genom att skriva ut placebo, än vad läkare med sämre bemötande får när de skriver ut ”riktiga” mediciner.  Vi frågar oss då varför vi har ”riktiga mediciner” om dess effekt inte kan bevisas vara bättre eller säkrare än placebo? I psykiatriska stödboenden som har ungefär samma behandlingsfokus, är också skillnaderna mätbara mellan hur brukarna som bor där uppfattar sitt stöd. Om alla dessa behandlingar med evidens är så nödvändiga, varför varierar då resultaten mellan olika behandlare så pass mycket när de använder samma metoder?

Alla vi brukare vet att mötet med behandlare som ställer frågor efter en ”förutbestämd mall” för att sedan inte ta vara på svaren, gör att man som patient får dra samma historia gång på gång. Om personalen istället sköter det praktiska för att garantera nödvändig service, så blir det mycket bättre. Att personalen ser och förstår klienten för den hon vill vara, är också centralt för en lyckad behandling, oavsett metod eller i vilket sammanhang behandlingen sker.

Som arbetsgivare blir det då viktigare att ge vårdpersonalen stort utrymme för användningen av egen samlad erfarenhet och egna initiativ, snarare än att kräva vårdpersonalens lojalitet till ett behandlingsfokus med bestämda metoder och arbetsuppgifter.

/Henrik Larsson och Fredrik Gothnier

 


De mystiska, psykiska sjukdomarna…

Hannes 4En programserie i SVT om bipolär sjukdom, ledd av teologen och författaren Ann Heberlein, har precis avslutats. Den har hyllats i alla tonarter för att den ger röst och ansikte åt människor med denna form av psykisk ohälsa. Av precis det skälet är den också värd sina hyllningar. Det är modigt och beundransvärt av de medverkande att ställa upp med sina sårbara berättelser för att i bästa fall minska det stigma psykisk ohälsa oftast medför.

Medaljen har emellertid en baksida. I min mejlväxling med producenten för serien, Ann-Linn Guillou, hävdar hon att de inte tar ställning i frågan om vad ”bipolär sjukdom” är eller hur den uppkommer. De vill, enligt henne, bara låta de berörda förmedla sina berättelser. Inget kunde dock vara felaktigare. I serien sägs inte ett ord om psykosociala faktorer. I stället talas det mycket tydligt om just ”sjukdom”, ”skov”, behovet av medicinering osv. I anslutning till serien får ”experterna” Mikael Landén och Simon Kyaga uttala sig om både tillståndens natur och orsaker. Båda är utpräglade biologister i sina tolkningar av bipolära tillstånd.

Simon K diskuterar bland annat i programserien den genetiskt betingade kreativitet han menar är kopplad till det likaledes genetiskt betingade tillståndet. Man resonerar kring vilken nytta denna kreativitet kan ha haft för att förhindra att bipolära människor gallrades bort under evolutionens gång. Alltihop rena spekulationer! I en efterföljande chatt på SVT:s hemsida påstår sedan Simon K, att man skattar den ärftliga faktorn för bipolaritet till 60-80 procent – en gissning, byggd på en biologistisk tolkning av rådande forskningsunderlag. Faktum är att man inte känner till om de ”sårbarhetsgener”, som ofta är statistiskt överrepresenterade vid olika former av psykisk ohälsa, verkligen är ärftliga eller av typen ”de novo”, dvs. sådana som uppstår genom mutationer hos enskilda individer, men som inte ärvs.

Genom att tala om bipolaritet som en i ungdomen ”debuterande sjukdom”, och hänvisa till obelagda och oförklarade biologiska teorier, mystifierar man något som betydligt lättare skulle kunna förklaras med de berördas socio-emotionella livserfarenheter. Detta är en genomgående trend i dagens psykiatri och i samhällets syn på psykisk ohälsa. Men det är viktigt att hålla i minnet, att den strikt vetenskapligt står på lika ostadig grund som övriga förekommande förklaringsmodeller.

/Hannes Qvarfordt


Skenvetenskap ersätter erfarenhet

Hannes 4”Det finns en mycket stark koppling mellan psykisk sjukdom och suicid. De flesta som avslutar sina egna liv i Sverige har en pågående psykisk störning.”

Citatet ovan är hämtat från den kommande, regionala utvecklingsplanen för psykiatrin i Västra Götalandsregionen. För de flesta människor är den nämnda kopplingen en självklarhet, och för människor med psykisk ohälsa är den en plågsamt uppenbar verklighet. Ändå vågar man idag inte säga något sådant, i officiella uttalanden, utan att det finns ”forskningsstudier” och ”evidens” att luta sig mot. Allmänmänsklig eller individuell erfarenhet tillmäts idag allt mindre värde. Inget är sant och giltigt, om det inte finns ”randomiserade” och ”kontrollerade” ”dubbelblindstudier”, som bekräftar vad människor ofta dagligen erfar i sina liv. Det spelar sedan ingen roll, att underlaget för forskningsstudierna – det som kallas ”rådata” – ofta har tagits fram i mycket subjektiva processer, där det har saknats möjlighet att renodla och mäta de ”variabler” man vill undersöka.

Därutöver läser man ofta in orsakssamband mellan ”variabler” som tycks samvariera, vilket är ett klassiskt, vetenskapsteoretiskt fel. Samvariation har nämligen inget att säga om vad som orsakar vad. Den ena variabeln kan vara orsak till den andra, men det är lika möjligt att det omvända sambandet råder eller att en tredje faktor orsakar samvariationen hos de båda första variablerna. En tredje faktor, som man då inte ens känner till. Jag skall ge ytterligare några ganska nyligen presenterade exempel:

”Barn som växte upp utan kärlek från vuxna blev oftare rädda för att känna sig avvisade som vuxna.” (Dagens Medicin.)

”Dålig arbetsmiljö ökar risken för symtom på både depression och utmattningssyndrom, konstaterar SBU som har granskat forskningsläget.” (Dagens Medicin.)

De två ovanstående exemplen är självklarheter för de flesta kännande människor!

”Barn till mödrar som tagit smärtläkemedlet paracetamol under graviditeten tycks drabbas oftare av adhd, enligt en ny studie från Danmark som publiceras i Jama Pediatrics.” (Dagens Medicin.)

Närmast ovanstående är ett typexempel på hur man drar slutsatser om orsaker utifrån en samvariation. Det kan emellertid lika gärna finnas en tredje faktor, som både leder till ökat bruk av smärtstillande och till högre andel barn med ADHD-symtom, vilket i så fall innebär att det smärtstillande preparatet inte alls är orsakande.

”Barn med funktionella mag-tarmbesvär hade ökad risk för ångest och depression senare i livet, enligt en ny studie.”Dagens Medicin.)

I detta exempel kan orsakssambandet lika väl vara det omvända, dvs. att ångest eller en psykiskt påfrestande situation ger upphov till funktionella mag-tarmbesvär. (F.ö. välbekanta självklarheter för de flesta föräldrar och barn/ungdomar.) Det skulle också kunna finnas en tredje faktor, som orsakade båda fenomenen.

Är då nedvärderingen av allmänmänskliga och individuella erfarenheter, och den motsvarande övervärderingen av skenvetenskapliga forskningsresultat, något att bry sig om? Ja, i allra högsta grad, eftersom de innebär en maktförskjutning i samhället, från den enskilda människan till en övervärderad, akademisk elit. Vi går mot ett samhälle, som i allt större utsträckning byggs och styrs utifrån vad vi uppfattar som ”vetenskaplig evidens”, samtidigt som människors erfarenheter, uppfattningar och värderingar avfärdas som subjektiva enskildheter utan värde. Det får särskilt påtaglig betydelse i människovårdande verksamheter, som psykiatri och socialtjänst, där insatserna i stigande omfattning avindividualiseras, till förmån för standardiserade, ”evidensbaserade metoder”. Den enskilda brukaren får allt mindre inflytande över sin vård och sitt stöd och tvingas i stället underkasta sig schablonbehandlingar, som har tagits fram i skenvetenskapliga forskningsstudier av det slag jag har beskrivit ovan. Det är en mycket osund och för den enskilda människan farlig utveckling.

/Hannes Qvarfordt


Är psykiatrin evidensbaserad?

Den biomedicinska psykiatrin vill gärna framställa sig som en evidensbaserad vetenskap, till skillnad från t.ex. psykodynamiskt orienterad psykoterapi. Hur står det till med den saken? I några exempel skall jag peka på hur man gör biologistiska övertolkningar av forskningsresultat, utan saklig grund.

1. Genetiska fynd / ”sårbarhet”

Man har funnit en viss överrepresentation av vissa gener bland människor med olika former av psykisk ohälsa. Det betyder alltså inte, att alla människor med dessa gener har psykisk ohälsa eller att alla med psykisk ohälsa har genvarianterna. Samvariationen (eller korrelationen, som fenomenet också kallas) är relativt svag. Ändå gör man tolkningen, att genvarianterna skapar ”sårbarhet för psykisk sjukdom”. Det händer t.o.m. att man påstår, att generna orsakar psykisk sjukdom, trots att sådana slutsatser inte kan dras och att de är direkt ovetenskapliga! Den svaga korrelationen innebär att det krävs minst ytterligare en och sannolikt många andra faktorer för att psykisk ohälsa skall uppstå. ”Sårbarhetsgenerna” skulle därmed lika väl kunna tillskrivas den mänskliga normalvariationen, som ger olika utslag i olika miljöer.

2. Överrepresentation av psykisk ohälsa i släkter

I befolkningsstudier finner man ofta överrepresentation av psykisk ohälsa i vissa släkter. Inte sällan har denna psykiska ohälsa också en specifik karaktär. Därav drar man vanligen slutsatsen, att ohälsan är genetiskt ärftlig, vilket dock – igen – är osakligt och ovetenskapligt. Man bortser då från möjligheten, att ohälsan överförs emotionellt och psykosocialt mellan generationerna i släkten. Att även ohälsans karaktär överförs kan tolkas på två alternativa sätt: (A) Friska, genetiskt betingade personlighetsdrag kan ge specifik karaktär åt en i grunden psykosocialt orsakad ohälsa. (B) Den profil som vårdnadshavares eventuella, känslomässiga skador har kan forma profilen på de skador de (oavsiktligt) åsamkar sina barn, eftersom de just i dessa avseenden inte förmår se och möta sina barns behov.

3. Förändringar i hjärnans struktur och funktion

Under senare år har den biomedicinska psykiatrin gjort stort nummer av olika former av avvikelser i hjärnans struktur och funktion, som man har kunnat finna hos människor med psykisk ohälsa med hjälp av nya undersökningsmetoder. Under samma tidsperiod har man emellertid också funnit, att den mänskliga hjärnan inte bara är formbar under hela livet, utan att den också just formas i samspelet med miljön. Varje inlärning leder till nybildning av hjärnceller och till förändrad cellstruktur. Varje miljöpåverkan leder till förändringar i signalsubstansnivåer och genomblödning i hjärnan. Osv. Avvikelser i hjärnans struktur och funktion kan därför inte automatiskt tolkas som ”sjukliga” och som ursprungliga orsaker till psykisk ohälsa. Det kan lika gärna röra sig om (reversibla) effekter av miljöpåverkan.

Så här kan man punkt för punkt klä av den biomedicinska psykiatrin den ”evidens” den stöder sig på och därmed påvisa dess bristande, vetenskapliga förankring. Det finns all anledning för den humanistiska och socialpsykiatriska traditionen, inom den psykiska hälsovården, att göra just detta och därmed återta sin jämbördiga position gentemot biopsykiatrin.

2011 höll jag en föreläsning i ämnet vid Svenska Psykiatriska Föreningens kongress i Göteborg. Bildserien från föreläsningen kan studeras här.

/Hannes Qvarfordt