Glädjande med ny strategi för psykiatrin

Under de senaste åren har vi sett en minskning av resurserna till psykiatrin. Sjuttio procent av slutenvårdsplatserna har försvunnit under de 20 åren och enligt Socialstyrelsens Lägesrapport för 2014 har kostnadsutvecklingen minskat med en procent under åren 2008-2012, trots allt prat om satsningar.

Därför är det väldigt glädjande att sjukvårdsminister Gabriel Wikström (S) gick ut i media i dag och sa att de ska ta fram en ny strategi mot den ökade psykiska ohälsan, något som ligger i linje med vad myndigheten Vårdanalys kom fram till efter att ha tittat på alliansregeringens PRIO-projekt (se sid 12).

Bland annat säger Gabriel Wikström att mer resurser ska gå till tidiga insatser, såsom vårdcentraler och familjeneheter vid socialtjänsten, samt att de ska satsa 100 miljoner extra till skolhälsovården. Dessutom ska antalet slutenvårdsplatser i psykiatrin ses över.

Det är mycket välkommet och frågor som vi inom RSMH drivit i flera år. Den psykiska ohälsan ökar bland barn och unga och att främja tidiga insatser innan problemen växer sig större är alldeles utmärkt.

Att dessutom titta på det minskande antalet slutenvårdsplatser är också ett plus.

Vi vill gärna vara med i utformningen av denna satsning!

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande i RSMH

Inte sjukskriven = Frisk? Svar: Nej!

Det har blivit svårare att bli sjukskriven på grund av psykisk ohälsa sedan alliansregeringen införde de hårdare reglerna 2007. Det visade en ny rapport från Inspektionen för Socialförsäkringen, ISF, som presenterades i går. Jämfört med 2007 är det idag 16 procent färre med psykiska diagnoser som sjukskrivs eller får aktivitetsersättning.

Det är något som vi på RSMH inte är förvånade över. Sedan reglerna infördes har vi mött många personer som nekats sjukskrivning trots att de inte mår bra. Personer som i stället tvingas de leva på försörjningsstöd, anhöriga eller besparingar. I många fall är det oklart hur de överlever.

Vad som är intressant är också att det inte bara handlar om att reglerna blivit hårdare, utan även om att Försäkringskassan tolkar regelverket strängare än vad lagstiftningen kräver.

Hur kan vi påstå detta? Jo, genom att titta på äldre rapporter från Inspektionen för Socialförsäkringen. I exempelvis När sjukpenning nekas (2013:1) hade ISF gjort ett stickprov med ett urval på 600 individer. Det visade sig att en av tio som överklagade negativa beslut från Försäkringskassan om sjukpenning fick rätt när det omprövades av annan handläggare. Tio procent låter kanske lite, men då gäller det att komma ihåg att många med psykisk ohälsa inte orkar kräva en omprövning eller genomgå en sådan process.

Dessutom tycks det som om Försäkringskassan även då var för hård när de omprövade besluten. För när Inspektionen för Socialförsäkringen tittade på underlagen för alla de 600 individerna såg de att Försäkringskassan hade varit hårdare än vad regelverket kräver. Enligt ISF borde minst en tredjedel av de som nekats sjukpenning/sjukersättning via omprövning faktiskt ha fått bli sjukskrivna, inte en tiondel. De anser att minst 25 procent fler borde haft rätt till sjukskrivning.

Som en förklaring till varför Försäkringskassan nekat så många som egentligen hade rätt till sjukpenning, menar Inspektionen för Socialförsäkringen att de själva inte hade jobbat under samma tidspress som Försäkringskassans handläggare. ISF mäter inte heller effektivitet genom minsta antal ändrade beslut, såsom Försäkringskassan gör, utan hade utgått från lag och myndighetsinstruktion vid granskningen och bedömt ärendena vart och ett för sig på individuella meriter.

Vad som anses vara kvalitet hos Försäkringskassan är därmed intressant även utanför myndigheten. Enligt deras interna riktlinjer har handläggningen av ett ärende högre kvalitet om det inte ändras. Det finns alltså inbyggt i systemet att Försäkringskassan är motvilliga att objektivt ompröva beslut, eftersom ett annat utfall skulle tyda på att handläggaren hade gjort ett sämre jobb.

Något annat som talar för att Försäkringskassan är för hårda i sin bedömning av vilka som ska sjukskrivas eller inte är domslut, något som också granskas av ISF i rapporten Socialförsäkringsmål i förvaltningsdomstolarna (Rapport 2014:18). Den som inte får rätt mot Försäkringskassan, har ju möjlighet att överklaga till förvaltningsrätt och därefter eventuellt till kammarrätt och Högsta förvaltningsdomstolen.

Försäkringskassan antyder i sin publika information att domstolen endast ändrar beslut i fall ny information kommit upp, som ger mer tyngd åt en sjukskrivning. Men i ISF:s granskning framkom att den vanligaste orsaken till att beslut ändrats av domstol var att domstolen gjorde en annan värdering av bevisningen än vad Försäkringskassan hade gjort. Domstolarna ansåg alltså att det underlag som den sjuka hade presenterat för Försäkringskassan faktiskt borde ha gett en sjukskrivning redan från första början.

Det finns alltså mycket som tyder på att Försäkringskassan är alldeles för hårda i sin bedömning av arbetsförmåga. Bara för att du nekas sjukskrivning behöver du absolut inte vara frisk nog att kunna utföra ett arbete!

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande i RSMH

Nationella riktlinjer för vård – bra eller dåligt?

En enkätsammanställning från projekt Bättre psykosvård visar att kommuner och landsting inte följer Socialstyrelsens riktlinjer för prioriterade insatser vid psykosvård. Den spontana och normalt sett befogade reaktionen på ett sådant undersökningsresultat är förstås att det är skandalöst och att kommuner och landsting bör rätta in sig i ledet. När det handlar om psykiatri finns det emellertid alltid skäl att filosofera lite djupare.

Just i det här fallet är jag personligen beredd att instämma i att riktlinjerna bör följas, men det beror helt enkelt på att de rekommenderar psykoterapi och psykosociala insatser i betydligt högre grad än som används i praktiken. Motsvarande riktlinjer för läkemedelsbehandling i psykosvården förordar generellt bruk av neuroleptika och att patienternas självbestämmanderätt bör ifrågasättas. Sådana instruktioner blir för mig – omvänt – omöjliga att ge mitt stöd.

Problemet med nationella riktlinjer inom psykiatrin är att den ohälsa de riktar sig mot är så komplex, individuell och svårutforskad, att det vetenskapliga underlaget blir svagt och mångtydigt. Några glasklara svar om vilka insatser som är riktiga eller felaktiga ges inte. Dessutom bygger riktlinjerna ofta nästan uteslutande på teoretiska forskningsresultat, i strid mot hur Socialstyrelsen definierar evidens, där forskningsresultat, vårdpersonalens erfarenhet och brukarnas erfarenhet och önskemål ingår som likvärdiga komponenter.

Bör då kommuner och landsting beordras att följa nationella riktlinjer, så som den nya regeringen har tänkt sig? Om riktlinjerna säger att den psykiatriska vårdens insatser alltid ska utgå från den enskilde brukarens egna erfarenheter och önskemål är jag beredd att svara ja. (Givetvis inom ramen för det som brukar kallas ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.) Pekar riktlinjerna i stället ut specifika behandlingar, som ska ges till patienterna generellt, säger jag mycket bestämt NEJ. Det rådande kunskapsläget inom psykiatrin ger inte grund för en så hård styrning, och den skulle omöjliggöra både en individuell anpassning av vården och brukarens inflytande över sin egen vård.

Svaret på frågan om nationella riktlinjer är bra eller dåliga blir därför: det beror helt på hur riktlinjerna är formulerade och om de lägger makten hos Socialstyrelsen eller hos den enskilde brukaren.

/Hannes Qvarfordt