Tvångsvårdens transporter är en sjukvårdsfråga

Många verkade förvånade över polisens inblandning i vården när Anna Odell i sitt konstverk ”Okänd kvinna” visade upp hur ett omhändertagande av en människa i psykisk kris går till idag.

Det är kanske inte så konstigt med tanke på att omhändertagande vid andra akuta sjukdomsfall, än psykisk ohälsa, i hemmet eller ute på gatan fungerar på ett annat sätt i dagens Sverige. Då kommer ambulanser med blåljus och kvalificerad sjukvårdspersonal. Sjukvårdspersonalen sköter omhändertagandet och påbörjar snabbt adekvat behandling. Eventuellt medverkande polis har till uppgift att utreda olycksförlopp och liknande. Det är den enskilda patientens bästa som står i cemtrum.

När människor däremot sviktar psykiskt är polishämtning till psykiatriska akutmottagningar inte ovanligt och ett antal fall av omhändertagande och transporter har urartat och slutat i katastrof för någon av de medverkande. Dessvärre riskerar nu utvecklingen gå åt fel håll.

I RSMH:s remissvar till betänkandet ”Transporter av frihetsberövade” konstaterar vi att kriminalvårdens roll som transportör med möjlighet att vidta tvångsåtgärder under transport stärks. Det innebär att landets farligaste förbrytare kommer att kunna transporteras tillsammans med handfängslande unga självmordsbenägna kvinnor utan något som helst brottsligt förflutet.

RSMH är starkt emot detta. Vi anser utredningen om ”Transporter av frihetsberövande” inte kan användas som beslutsunderlag för hur  transporter ska organiseras som tillhör akutvårdens eller tvångsvårdens område. Det behövs en ny utredning om psykiatrins och tvångsvårdens transporter där de inte ses som ett transportproblem utan som en sjukvårdsfråga.

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande, RSMH

I mediaskuggan av Rättspsykiatrin på Psykiatrilagsutredningens pressträff

Nu på förmiddagen fick jag tillfälle att lyssna på Jerry Eriksson från Psykiatrilagsutredningen när han mötte pressen för att berätta om utredningens förslag. Mina egna kommentarer om viktiga delar av förslaget hittar du nedan på bloggen. Det jag fann lite fascinerande på plats var att notera vilken sprängkraft det låg i delförslaget att avskaffa rättspsykiatrisk vård som påföljd för de närvarande journalisterna.

Lite matt blir man över hur dominerande det här russinet-i-kakan-perspektivet är. Se till exempel Dagens nyheter ,SvenskaDagbladet  och ,Sydsvenskan.

Utredningens förslag innebär i princip att Sverige får samma regler som i majoriteten av andra västländer när det gäller definitionen av brott och brottslingar. Tillräknelighet ska nämligen, efter 50 år, åter vara ett krav för att en gärning ska utgöra brott, vilket var fallet även i Sverige fram till 1965. En person som inte anses tillräknelig på grund av till exempel en allvarlig psykisk störning kan inte dömas för brott. Därmed avskaffas rättspsykiatrisk vård som självständig påföljd. Det innebär att personer som har en psykisk störning men som anses tillräkneliga döms enligt vanliga bestämmelser om brott och straff. Utredningen framhåller i och för sig att det är angeläget att sådana personer får psykiatrisk vård på ett så tidigt stadium som möjligt.

Utredningen slår vidare fast att en person som är i behov av psykiatrisk tvångsvård inte får tas in på kriminalvårdsanstalt så länge vården pågår. Skillnaden mot i dag är att när vården anses vara avslutad, så ska personen överföras till fängelse för att avsluta utdömd strafftid enligt vanliga regler. Här är RSMH skeptisk. För den som bedöms tillräknelig vid gärningen, döms för brott, men är för sjuk för att sitta i fängelse och placeras i psykiatrisk vård är frågan om man efter det att en framgångsrik vårdinsats avslutats bibehåller vunnen återhämtning i traditionell fängelsemiljö. Risken att man på nytt sviktar lär vara stor och då ska man ännu en gång till vård, men om man tillfrisknar för fort hägrar fängelset ånyo. Så kan karusellen snurra och frågan är vem som tjänar på det.

Tröskeln för den ”vanliga” psykiatrisk tvångsvården sänks i utredningens förslag rejält för alla oavsett om man är eller inte är ett hot mot sig själv eller annan. Öppenvårdstvånget utökas och tvångsbehandling (bältesläggningar, injektioner, ECT m m) fortsätter inom psykiatrin. Om detta frågade inte många.

De stora frågetecknen kring vårdens innehåll och förutsättningar när den ges under tvång för mottagaren var inte direkt på tapeten vid denna pressträff. Helt lätta att besvara utifrån betänkandets över 1 100 sidor är de inte heller. Men, utifrån den verklighet många med psykisk ohälsa brottas med vore det trevligt om vi kunde få tillfälle att diskutera dem framöver.

/ Jimmie Trevett

Förbundsordförande

Psykiatrilagsutredningen – ännu ett misslyckande

Idag presenteras Psykiatrilagsutredningens betänkande Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd. (SOU 2012:17). Den är i RSMH:s ögon, goda intentioner och insatser till trots, ännu ett misslyckande i det allmännas strävan att reglera tvång och repression mot människor med psykisk ohälsa som är under vård.

Ett grundläggande element i förslaget är att slå ihop lagstiftningen om hur samhället ska hantera psykiskt störda lagöverträdare med lagen om hur samhället ska tvångsvårda människor – som inte har begått brott – men som är i en akut psykisk kris. Med den idag rådande lagstiftningen har vi i praktiken två former av psykiatrisk tvångsvård, nämligen den allmänna, rent medicinskt motiverade vården och den rättspsykiatriska vården, som också är en brottspåföljd. Det är denna uppdelning som motiverat två separata tvångsvårdslagar.

Om psykiatrisk tvångsvård avskaffas som brottspåföljd, upphör givetvis också grunden för att ha två lagar. Det bör dock betonas att förutsättningen för en enda lag är att alla beslut eller föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård helt avförs från den straffrättsliga processen. Frågan om psykiatrisk behandling måste uteslutande avgöras på medicinska grunder. RSMH finner det fullt rimligt att vanliga påföljdsregler blir tillämpliga även för psykiskt störda lagöverträdare men anser att kraftigt förbättrade möjligheter att erbjuda vård, stöd och (re)habilitering måste skapas för dem som avtjänar fängelsestraff och har psykiatriska vårdbehov.

I utredningens arbete har dessutom ett oroväckande fokusproblem legat inbäddat ända från det att regeringen formulerade dess direktiv. Man har så hårt fäst blicken på att juridiskt reda ut tidigare års lapptäcken till en formellt överblickbar struktur vars inre logik också är i harmoni med lagstiftningen i övrigt att man tappat bort ett grundproblem. Tvång och restriktioner inom psykiatrin drabbar människor i en utsatt situation som sällan själva förmår framhålla och förespråka alternativ som de facto med framgång prövats annorstädes. Tvångsvårdade patienter utgör en av de mest maktlösa grupperna i samhället. De har få eller inga möjligheter att påverka vårdinnehållet och de får också ofta sina rättigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen kränkta.

Med andra ord så förekommer det mer tvång och restriktioner än vad som är nödvändigt för god vård inom psykiatrin. Bidragande orsaker till detta är bristen på insyn, en svag patientgrupp, slentrian inom professionen och en lagstiftning och praxis som inte stödjer att alternativ till tvång och restriktioner främjas och i det individuella fallet görs tillgängliga. Vi uppfattar inte att utredningens förslag i avgörande grad möter upp i dessa problemområden.

Att utredningens uppdrag begränsats till de juridiska och organisatoriska frågorna och inte samordnats med frågor som rör vårdmiljöer samt vårdens lokalisering, utformning och innehåll är, enligt RSMH uppfattning, djupt olyckligt. Uppdragets begränsning gör det svårt att överblicka vilka konsekvenser utredningens förslag kommer att få för patienter, brukare och anhöriga.

Att minimera tvånget inom den psykiatriska vården har alltid varit en central fråga för RSMH som brukarorganisation. Vi vet att lokalt ansvariga inom vården behöver stöd i en tydlig lagstiftning, men lika viktigt är insyn och en inre medvetenhet om att ens maktutövning granskas och kan överprövas.

Det finns en generell tendens i samhället och psykiatrin, att betrakta människor med psykisk ohälsa från ett förmyndarperspektiv. Psykisk ohälsa innebär emellertid inte med automatik, vare sig att man är mindre tillräknelig eller att man förlorar sina mänskliga och medborgerliga rättigheter.

RSMH anser vidare att begreppet tvångsvård i sig är motsägelsefullt eftersom tvång och vård inte så lätt låter sig förenas. En framgångsrik vård bygger ju på samverkan, förtroende och överenskommelser mellan patient och vårdgivare. Ingreppen i en människas autonomi är svårförenliga med respekt för dennes integritet och gör det svårt för ett förtroende att utvecklas. Ibland kan det tyvärr vara nödvändigt att bruka tvång med hänsyn till människors liv och hälsa. Nyckel här är emellertid aktuella motiverade individuella bedömningar och att möjliga alternativ utretts.

Att det, som utredningen föreslår, i lag ska regleras vilka tvångsmedel som får användas är visserligen ett fall framåt. Men, även om RSMH accepterar tvångsomhändertagande som tvångsmedel, betraktar vi psykiatrisk tvångsbehandling (exempelvis tvångsinjektioner av läkemedel) som ett brott mot grundläggande, mänskliga rättigheter. Att alternativen till tvångsbehandling inte lyfts av utredningen ser vi som djupt olyckligt.

Ett exempel på hur utredningens egna förslag öppnar upp för godtycke är hur intagningskriterierna för tvångsvård är formulerade. Som förslaget är skrivet – att endast ett av kriterierna för ”påtagligt behov av psykiatrisk vård” behöver vara uppfyllt för att möjliggöra tvångsvård – lämnas dörren öppen för godtycke och opåkallat förmynderi. Men, frågan är om det är acceptabelt att frihetsberöva en människa, enbart för att vård kan göra hennes tillstånd ”avsevärt bättre” eller för att tillståndet kan bli ”avsevärt försämrat” om vården uteblir? Ska man i Sverige inte längre ha rätt att säga nej till vård, trots att man faktiskt befinner sig i tillräkneligt tillstånd? Frågan är om dessa skrivningar någonsin skulle ha använts i förhållande till andra patientgrupper som till exempel patienterna inom hjärt- och lungsjukvård.

För att undanröja risken för oproportionerligt förmynderi bör vidare båda kriterierna för ”påtagligt behov av psykiatrisk vård” vara uppfyllda för att tvångsvård (eller hellre tvångs­omhändertagande) skall få tillgripas. Möjligen kan man i det andra kriteriet tillägga: ”eller är mycket grovt störande för sin omgivning”. Men, det första kriteriet bör hellre lyda ungefär så här: ”…frivillig psykiatrisk vård har prövats utan framgång eller försök att erbjuda sådan vård har misslyckats och…” Att som utredningen formulera sig att det är ”…uppenbart utsiktslöst att pröva sådan vård…” är att gå alldeles för snabbt och ansträngningslöst fram.

I motsats till utredningens förslag anser RSMH att öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) bör avskaffas. Efter införandet av ÖPT har det totala antalet patienter som tvångsvårdas i Sverige ökat. En historisk humanistisk trend är därmed bruten. Vårdformen begränsar människors möjligheter att själv bestämma över sitt liv, på ett sätt som ofta tangerar en kränkning av de mänskliga rättigheterna. Själva beslutet om öppen tvångsvård kan visserligen överklagas, men har beslutet trätt i kraft, så får en enskild person en närmast oinskränkt makt över en annan människas liv, vilket vi finner oacceptabelt. Att det dessutom inte går att välja slutet, psykiatriskt omhändertagande, utan behandlingstvång, som alternativ till öppen tvångsvård bara understryker vårdformens inhumana drag. Här har utredningen, enligt RSMH, inte tagit sitt uppdrag och Sveriges åtaganden när det gäller skyddet för de mänskliga rättigheterna på allvar.

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande RSMH

Konferens psykiatrisk tvångsvård

Jag har precis kommit hem från Socialpsykiatriskt FORUM:s  konferens om psykiatrisk tvångsvård. Bakgrund till konferensen är att i början av april presenterar Psykiatrilagsutredningen sina förslag om tvångsvården. Konferensen handlade om tvång i ett bredare perspektiv, vad vi vet om tvångsvård och hur tvångsvården kan förbättras. Ett viktigt inslag har varit att brukare med erfarenhet av tvång under hela programmet har delgett de cirka 200 deltagare sina upplevelser av bemötande och till exempel bältesläggning. Även representanter för anhöriga har haft möjlighet att återkomande kunna reflektera över konferensen innehåll.  I övrigt har föreläsarna varit forskare, filosofer, jurister, psykiatriker och en del myndighetspersoner.

Jag tänker inte här försöka sammanfatta konferensen, men ge några reflektioner. Återhämtningsperspektivet genomsyrade alla reflektioner från oss brukare, men även från andra. Ett återkommande uttryck var: ”Det kan gå snabbt att bli sjuk, men det kan också gå snabbt att återhämtas”. Den psykiska ohälsan behöver inte bli hela livet utan kan bli en episod i livet. Det ger hopp att höra så många återhämtade brukare berätta om sina erfarenheter. Ett annat självklart krav som ofta framfördes var att uppföljningssamtal ska ske efter tvångsåtgärder och att utskrivningssamtal ska genomföras då tvångsvården upphör.

Ett mummel av förvåning uppstod i salen när en forskare från Umeå som gått igenom ett halvårs LPT-domar från landets länsrätter berättade att de hittat särskilda skäl för öppenvårdstvång som till exempel att den dömde ska sköta sin hygien.  I övrigt konstaterades att 99% av domarna går enligt överläkarens önskan. Och efter att Socialstyrelsens rapport Det diffusa tvånget också gåtts igenom måste frågan ställas varför finns all denna tvångsvård och dessa tvångsåtgärder. Patienterna som tillfrågats svarar nämligen väldigt ofta att det inte skulle göra någon skillnad om de inte skulle ha tvånget. För mig verkar det som att tvångsvården för dessa patienter är istället för dialog och behandlingsallians mellan läkare och patient. Med ett annat arbetssätt skulle ett återhämtningsinriktat arbete möjliggöras. Alltså: kommunicera mera och tvångsvårda mindre.

Det fanns farhågor kring Psykatrilagsutrednings förslag från många håll, men eftersom utredningens förslag ännu ej är helt kända får jag återkomma till det i en annan blogg. Jag hoppas att många sätter sig in i utredningens förslag och ser till att det blir en ordentlig debatt.

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande, RSMH

LPT – Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Det diffusa tvånget

RSMH har länge varit kritisk till öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) som är ett nytillskott till Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Vårdformen begränsar, i våra ögon, människors möjligheter att själv bestämma över sitt liv i orimlig omfattning. ÖPT innebär att patienten inte behöver vara inlagd, men tvingas acceptera villkor och restriktioner i sin vardag som till exempel påtvingad medicinering och avhållsamhet från all alkohol. Tillgången till alternativa vårdformer liksom mänsklig kontakt  med vården är för många under ÖPT i praktiken minimal. Istället för att i mer resurskrävande dialog motivera individer och erbjuda relevant stöd och vård på frivillig basis låter man tvång och restriktioner ta plats i människors hem och vardag. Det mest illavarslande i detta är den personliga osäkerhet man placerar människor med en pågående psykisk problematik i.

Jag blir ledsen då jag läser Socialstyrelsens rapport Det diffusa tvånget som kom nu i januari 2012. I princip har nämligen ingen av de i studien intervjuade patienterna, som lever under ÖPT, en susning om var gränsen går för vad som i ÖPT:s namn kan göras mot dem. Denna brist på kunskap bottnar inte, såvitt man kan se, direkt i ohälsan i sig. För att citera socialstyrelsens utredare: Bristerna i förståelse kan i mycket liten utsträckning förklaras utifrån patienternas hälsotillstånd (Det diffusa tvånget, SoS, s 9). Snarare framstår fenomenet som en organiskt framväxt kontrollmekanism som inte motas i grind av vårdgivarna. Man blir lätt som människa tyst, foglig och försiktig om man uppfattar att fel bestraffas, men aldrig riktigt vet vad som betraktas som fel eller hur hårt straffet blir. Patienterna i ÖPT tenderar med andra ord att själva ta på sig mer tvång än vad som på pappret krävs enligt lagen.

Rapporten illustrerar även andra aspekter av tvånget inom psykiatrin, men inget som får mig att ändra uppfattning i grundfrågan. ÖPT bör avskaffas. Vårdformen begränsar, på ett sätt som närmast är att betrakta som en kränkning av de mänskliga rättigheterna, människors möjligheter att själv bestämma över sitt liv.

Öppenvårdstvånget inom den rättspsykiatriska vården (LRV-vård) har å andra sidan ett lite annat syfte då den ger den dömde patienten möjlighet till rehabilitering och anpassning till ett liv ute i samhället. Ett tydligare regelverk som förstärker kravet på servicegivarna att erbjuda reellt stöd till patienten som ska slussas ut från vården är dock av nöden här för att alla bitar ska falla på plats.

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande