Psykiatrilagsutredningen – ännu ett misslyckande

Idag presenteras Psykiatrilagsutredningens betänkande Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd. (SOU 2012:17). Den är i RSMH:s ögon, goda intentioner och insatser till trots, ännu ett misslyckande i det allmännas strävan att reglera tvång och repression mot människor med psykisk ohälsa som är under vård.

Ett grundläggande element i förslaget är att slå ihop lagstiftningen om hur samhället ska hantera psykiskt störda lagöverträdare med lagen om hur samhället ska tvångsvårda människor – som inte har begått brott – men som är i en akut psykisk kris. Med den idag rådande lagstiftningen har vi i praktiken två former av psykiatrisk tvångsvård, nämligen den allmänna, rent medicinskt motiverade vården och den rättspsykiatriska vården, som också är en brottspåföljd. Det är denna uppdelning som motiverat två separata tvångsvårdslagar.

Om psykiatrisk tvångsvård avskaffas som brottspåföljd, upphör givetvis också grunden för att ha två lagar. Det bör dock betonas att förutsättningen för en enda lag är att alla beslut eller föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård helt avförs från den straffrättsliga processen. Frågan om psykiatrisk behandling måste uteslutande avgöras på medicinska grunder. RSMH finner det fullt rimligt att vanliga påföljdsregler blir tillämpliga även för psykiskt störda lagöverträdare men anser att kraftigt förbättrade möjligheter att erbjuda vård, stöd och (re)habilitering måste skapas för dem som avtjänar fängelsestraff och har psykiatriska vårdbehov.

I utredningens arbete har dessutom ett oroväckande fokusproblem legat inbäddat ända från det att regeringen formulerade dess direktiv. Man har så hårt fäst blicken på att juridiskt reda ut tidigare års lapptäcken till en formellt överblickbar struktur vars inre logik också är i harmoni med lagstiftningen i övrigt att man tappat bort ett grundproblem. Tvång och restriktioner inom psykiatrin drabbar människor i en utsatt situation som sällan själva förmår framhålla och förespråka alternativ som de facto med framgång prövats annorstädes. Tvångsvårdade patienter utgör en av de mest maktlösa grupperna i samhället. De har få eller inga möjligheter att påverka vårdinnehållet och de får också ofta sina rättigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen kränkta.

Med andra ord så förekommer det mer tvång och restriktioner än vad som är nödvändigt för god vård inom psykiatrin. Bidragande orsaker till detta är bristen på insyn, en svag patientgrupp, slentrian inom professionen och en lagstiftning och praxis som inte stödjer att alternativ till tvång och restriktioner främjas och i det individuella fallet görs tillgängliga. Vi uppfattar inte att utredningens förslag i avgörande grad möter upp i dessa problemområden.

Att utredningens uppdrag begränsats till de juridiska och organisatoriska frågorna och inte samordnats med frågor som rör vårdmiljöer samt vårdens lokalisering, utformning och innehåll är, enligt RSMH uppfattning, djupt olyckligt. Uppdragets begränsning gör det svårt att överblicka vilka konsekvenser utredningens förslag kommer att få för patienter, brukare och anhöriga.

Att minimera tvånget inom den psykiatriska vården har alltid varit en central fråga för RSMH som brukarorganisation. Vi vet att lokalt ansvariga inom vården behöver stöd i en tydlig lagstiftning, men lika viktigt är insyn och en inre medvetenhet om att ens maktutövning granskas och kan överprövas.

Det finns en generell tendens i samhället och psykiatrin, att betrakta människor med psykisk ohälsa från ett förmyndarperspektiv. Psykisk ohälsa innebär emellertid inte med automatik, vare sig att man är mindre tillräknelig eller att man förlorar sina mänskliga och medborgerliga rättigheter.

RSMH anser vidare att begreppet tvångsvård i sig är motsägelsefullt eftersom tvång och vård inte så lätt låter sig förenas. En framgångsrik vård bygger ju på samverkan, förtroende och överenskommelser mellan patient och vårdgivare. Ingreppen i en människas autonomi är svårförenliga med respekt för dennes integritet och gör det svårt för ett förtroende att utvecklas. Ibland kan det tyvärr vara nödvändigt att bruka tvång med hänsyn till människors liv och hälsa. Nyckel här är emellertid aktuella motiverade individuella bedömningar och att möjliga alternativ utretts.

Att det, som utredningen föreslår, i lag ska regleras vilka tvångsmedel som får användas är visserligen ett fall framåt. Men, även om RSMH accepterar tvångsomhändertagande som tvångsmedel, betraktar vi psykiatrisk tvångsbehandling (exempelvis tvångsinjektioner av läkemedel) som ett brott mot grundläggande, mänskliga rättigheter. Att alternativen till tvångsbehandling inte lyfts av utredningen ser vi som djupt olyckligt.

Ett exempel på hur utredningens egna förslag öppnar upp för godtycke är hur intagningskriterierna för tvångsvård är formulerade. Som förslaget är skrivet – att endast ett av kriterierna för ”påtagligt behov av psykiatrisk vård” behöver vara uppfyllt för att möjliggöra tvångsvård – lämnas dörren öppen för godtycke och opåkallat förmynderi. Men, frågan är om det är acceptabelt att frihetsberöva en människa, enbart för att vård kan göra hennes tillstånd ”avsevärt bättre” eller för att tillståndet kan bli ”avsevärt försämrat” om vården uteblir? Ska man i Sverige inte längre ha rätt att säga nej till vård, trots att man faktiskt befinner sig i tillräkneligt tillstånd? Frågan är om dessa skrivningar någonsin skulle ha använts i förhållande till andra patientgrupper som till exempel patienterna inom hjärt- och lungsjukvård.

För att undanröja risken för oproportionerligt förmynderi bör vidare båda kriterierna för ”påtagligt behov av psykiatrisk vård” vara uppfyllda för att tvångsvård (eller hellre tvångs­omhändertagande) skall få tillgripas. Möjligen kan man i det andra kriteriet tillägga: ”eller är mycket grovt störande för sin omgivning”. Men, det första kriteriet bör hellre lyda ungefär så här: ”…frivillig psykiatrisk vård har prövats utan framgång eller försök att erbjuda sådan vård har misslyckats och…” Att som utredningen formulera sig att det är ”…uppenbart utsiktslöst att pröva sådan vård…” är att gå alldeles för snabbt och ansträngningslöst fram.

I motsats till utredningens förslag anser RSMH att öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) bör avskaffas. Efter införandet av ÖPT har det totala antalet patienter som tvångsvårdas i Sverige ökat. En historisk humanistisk trend är därmed bruten. Vårdformen begränsar människors möjligheter att själv bestämma över sitt liv, på ett sätt som ofta tangerar en kränkning av de mänskliga rättigheterna. Själva beslutet om öppen tvångsvård kan visserligen överklagas, men har beslutet trätt i kraft, så får en enskild person en närmast oinskränkt makt över en annan människas liv, vilket vi finner oacceptabelt. Att det dessutom inte går att välja slutet, psykiatriskt omhändertagande, utan behandlingstvång, som alternativ till öppen tvångsvård bara understryker vårdformens inhumana drag. Här har utredningen, enligt RSMH, inte tagit sitt uppdrag och Sveriges åtaganden när det gäller skyddet för de mänskliga rättigheterna på allvar.

/Jimmie Trevett

Förbundsordförande RSMH